Hot on line :: Статті


Належна медицина – основа права на достатній життєвий рівень: європейська практика

У багатьох країнах світу поширеним є таке явище як страхова медицина. Право на охорону здоров’я визначає можливість реалізації багатьох інших прав громадян, оскільки якщо людина здорова – вона може думати про активну реалізацію інших прав.

Також це дає змогу відмовитися від багатьох пільг, пов’язаних із сферою охорони здоров’я, і значною мірою впливає на пенсійну систему.

Світовий досвід організації страхової медицини свідчить про те, що у сучасному світі існують такі моделі організації охорони здоров'я:

національно-державна система - заснована на принципі прямого державного фінансування медичних закладів та гарантує безкоштовну медичну допомогу;

обов'язкове медичне страхування - забезпечує фінансування обсягу медичних послуг на рівні соціальних гарантій держави, а розмір страхового внеску не пов'язаний з обсягом медичної допомоги і станом здоров'я застрахованого;

добровільне медичне страхування (приватне) – яке є додатковим і охоплює види медичного обслуговування, що залишилися поза полем зору системи обов'язкового медичного страхування, а розмір страхового внеску - пропорційний страховому ризику, що залежить від стану здоров'я застрахованого; система ринкового медичного страхування знижує дефіцит медичної допомоги, характерною для системи обов'язкового страхування;

платна (приватна) медицина - фінансування приватнопрактикуючих лікарів, клінік і лікарень, що знаходяться в індивідуальній власності, здійснюється за рахунок платного медичного обслуговування пацієнтів[1].

Варто відзначити, що жодна з моделей охорони здоров'я ніде в світі не зустрічається в чистому вигляді. Державна охорона здоров'я передбачає однакові медичні послуги для всіх соціальних груп.

Але для того, щоб задовольнити запити всіх верств суспільства, необхідно забезпечити достатньо високий рівень сервісу. Натомість різний достаток і соціальний рівень припускають різні вимоги.

Державна медицина, як і будь-яка інша, однією рукою дає, іншою «урізає». Уряд вміє рахувати гроші і не хоче витрачати більше, ніж необхідно. Схеми і протоколи діагностики і лікування, які застосовуються при певних захворюваннях у Великобританії і США, значно відрізняються. Наприклад, в Англії протоколи мають більш «урізаний» вигляд.

Альтернативою державній медицині є добровільне чи обов'язкове медичне страхування і платна медицина. Для самого численного середнього класу особливо актуально добровільне медичне страхування, незважаючи на те, що частину коштів вносять самі застраховані. Ці витрати вони готові нести в обмін на більш високу якість медичного обслуговування.

Страхові компанії, пропонуючи поліс добровільного медичного страхування, підтверджують його своєю відповідальністю за кожен страховий випадок, гарантуючи повноцінну діагностику і лікування і як наслідок коректний діагноз.

Громадяни, які стоять на верхньому щаблі соціальних сходів, воліють мати приватну медицину.

Співіснування різних форм медичної допомоги в суспільстві цілком природньо. У даному випадку мова не йде про конкуренцію як таку. Якщо говорити про державну медицину, то вона «опікується» всіх громадян без винятку, медичний сервіс доступний всім.

Обов'язкове медичне страхування за рівнем та обсягом сервісу схоже з державною медициною, але несе нові зобов'язання, а значить, передбачає відповідальність перед клієнтом. Добровільне медичне страхування суворо контролює рівень допомоги, що надається, доповнюючи її більш якісним сервісом. Приватна медицина прагне поєднати високий професіоналізм і максимальний комфорт.

Ще один аспект медичного сервісу, який випадає з поля зору пацієнта, але є вкрай важливим для лікаря: кожна форма медичного обслуговування передбачає різну оплату праці медичного персоналу. Найнижча оцінка праці лікаря і медсестри в системі державної медицини. Далі слідують обов'язкове медичне страхування, добровільне; високу заробітну плату пропонує приватна медицина. Відповідно до зарплати підвищується зацікавленість лікаря і віддача від його роботи.

Враховуючи ці чинники, можна стверджувати, що будь-яка медицина хороша, якщо не культивувати і не монополізувати тільки одну її форму.

Двадцяте століття є точкою відліку для обов'язкового медичного страхування і національної системи охорони здоров'я в країнах Європи. На початку двадцятого століття в багатьох європейських країнах був прийнятий закон про обов'язкове медичне страхування, який скріпив відносини працівників і роботодавців, держави та її громадян.

Згідно з цим законом, внески за надання медичних послуг частково оплачували робітники і підприємці (від 25 до 40%). Держава також вносила свою лепту в систему оплати наданої медичної допомоги. Надалі динаміка фінансування визначалася великою участю держави та її посиленим контролем даної сфери.

Прагнення до здійснення контролю втілилося у створенні державної (національної, бюджетної) медицини. У таких країнах, як Великобританія, Швеція, Данія, Ірландія тощо медичне страхування поступово трансформувалося в державну медицину. У Німеччині, Франції, Австрії, Швейцарії тощо більшою мірою розвивається страхова медицина.

Зокрема, у Німеччині в даний час проводиться реформа охорони здоров'я. Її мета - скорочення державних витрат за рахунок підвищення конкуренції у сфері страхових послуг. Нововведення передбачається вводити поступово.

З 2009 року для всіх без винятку громадян Німеччини буде введений страховий обов'язок. В даний час в країні без медичної страховки проживають від 200 до 300 тисяч чоловік.

З січня 2009 року приватні страховики будуть зобов'язані пропонувати страхові поліси за так званим базовим тарифом.

Він повинен включати в себе стандартний пакет послуг, які надають своїм клієнтам державні страхові компанії. Вартість базового поліса не може перевищувати вартість самого дорогого тарифу державних страхових кас.

До 2009 року міністерство охорони здоров'я створить фонд, в якому будуть акумулюватися всі кошти на медичні витрати. Фонд буде фінансуватися за рахунок страхових внесків та податків. З коштів фонду страхові компанії будуть отримувати на кожного застрахованого фіксовану суму. На кожного хронічно хворого та інваліда буде виплачуватися надбавка.

Якщо витрати на одного хворого перевищать виділяється фондом стандартну суму, страхова компанія може зажадати від застрахованої сплати додаткового внеску. Його розмір не повинен перевищувати 1% річного доходу пацієнта. Правда, додатковий внесок величиною до 8 євро страховики вправі стягувати незалежно від величини доходу громадянина.

Страхові каси, в яких застраховано багато незаможних і хронічно хворих громадян, будуть отримувати додаткове фінансування за рахунок своїх більш заможних конкурентів. На вимогу ряду земельних урядів для перерозподілу коштів встановлено "больовий поріг": з кас однієї землі до іншої може бути перекинуто не більше 100 мільйонів євро на рік.

Оплата за вакцинацію, поїздки в санаторії, в тому числі дітей у супроводі батьків, та інших заходів з відновлення працездатності покладається на страхові компанії. Раніше страховики самі визначали список оплачуваних послуг в галузі профілактики і реабілітації. У свою чергу, страхові компанії більше не зобов'язані повністю оплачувати витрати за усунення помилок, допущених при косметичних операціях.

Лікарні отримують право пропонувати обмежений спектр послуг амбулаторно. У першу чергу це торкнеться хронічних хворих. Таким чином, законодавець має намір добитися скорочення числа стаціонарних хворих.

За розрахунками уряду, вже в 2007 році нововведення допоможуть заощадити державному бюджету 1,1 мільярда євро. У наступні кілька років витрати будуть скорочуватися в середньому на 1,5 мільярда євро щорічно.

Натомість сучасна система охорони здоров'я у Франції є централізованою. Існує єдина страхова організація - Національна лікарняна каса з численними філіями, розгалуженими по всій країні. Філії не є конкурентами, а перебувають у підпорядкуванні Національної каси. Міністерство праці і соціального забезпечення контролює діяльність системи охорони здоров'я.

Обов'язковим медичним страхуванням у Франції охоплені 80% громадян . Французи певну частину своєї заробітної плати відраховують на медичне страхування (вірніше, лише третя частина внеску покривається за рахунок громадян, дві третини - за рахунок роботодавців).

Медичне страхування у Франції існує не само по собі, а є частиною соціального страхування. Всі, хто працює, отримують соціальну страховку з обов'язковим її атрибутом – страховою карткою, яка забезпечує застрахованій і членам його сім'ї доступ до медичного сервісу без додаткової оплати. Якщо в сім'ї працюють дві людини, то у кожного є своя страхова картка, на одну з яких записуються діти.

Медичне страхування покриває 100% витрат на лікування, якщо стався нещасний випадок на роботі, а якщо причиною нездужання стала хвороба, то пацієнту буде компенсовано 75% витрат. При необхідності стаціонарного лікування лікарняна каса сплатить 33 дні перебування в лікарні, решту днів пацієнт оплачує самостійно. Тривалість лікування більше двох місяців є приводом для госпіталізації в безкоштовну лікарню.

Якщо стан здоров'я пацієнта не поліпшується протягом трьох років, встановлюють інвалідність. У Франції передбачені дві групи інвалідності: перша, коли пацієнт не може сам себе обслужити, друга - інші стани у зв'язку з хворобою. Слід зазначити, що лікарняна каса оплачує 75% вартості перебування в стаціонарі, решту суми вносить пацієнт. За таким принципом оплачуються візит лікаря, медикаменти, діагностичне обстеження.

Система компенсації виплат діє таким чином. Наприклад, при покупці лікарського препарату в одних аптеках пацієнт оплачує його повну вартість. Протягом п'яти днів на рахунок застраховано людини буде переведена сума в розмірі 75% вартості препарату. В інших аптеках застрахований оплачує не повну вартість з подальшою компенсацією, а тільки «свої» 25%. Потім лікарняна каса перераховує аптеці відсутню суму.

Дні відсутності на роботі, підтверджені лікарняним листком, оплачуються. У даному випадку не бухгалтерією за місцем роботи, а лікарняною касою. Саме лікарняна каса, а не роботодавець виплачує заробітну плату за весь період дії лікарняного листка.

У Франції в системі медичного страхування враховані деякі психологічні аспекти. Участь самого застрахованого в процесі відшкодування грошових коштів захищає від надмірного бажання полікуватися.

В даний час все більше французьких роботодавців включають добровільне медичне страхування в соціальний пакет. Якщо роботодавець піклується про здоров'я своїх підлеглих, то статус компанії вважається дуже високим. Добровільне медичне страхування - це не тільки обслуговування в хороших клініках, але і вирішення проблеми грошових виплат за медичні послуги.

При наявності приватної страховки пацієнт вже нічого не платить. Частина вартості лікування або ліків оплачується за рахунок обов'язкового медичного страхування (75%), решта (25%) - за рахунок добровільного.

Поряд з гарною якістю обслуговування добровільне медичне страхування пропонує додаткові медичні послуги. Жодна лікарняна каса не відшкодує витрати на придбання контактних лінз або окулярів з пластиковими лінзами, а компенсує частину витрат на окуляри, але на найпростіші. Приватні ж страхові компанії можуть оплатити вартість лінз. Все залежить від плану страхування, якщо даний пункт включений в перелік медичних послуг.

В Австрії створено численні страхові компанії, що працюють в системі обов'язкового медичного страхування і обслуговуючі певні категорії громадян. Як і лікарняні каси, вони укладають договори з медичними установами і лікарями. В останні роки з`явилася тенденція до створення страховими компаніями власних медичних центрів, що покращує контроль за якістю надання медичної допомоги.

Страхові компанії не покривають повністю витрати на медичне обслуговування. Близько 14% вартості застраховані оплачують самостійно. Також пацієнти частково оплачують вартість ліків.

Власник страхового поліса має право вибрати лікаря, але тільки серед тих, хто працює за договором зі страховою компанією. Якщо пацієнт наполягає на лікуванні у «недоговірних» лікаря, то страховий поліс покриє тільки 80% необхідної суми, та й то тільки в тому випадку, якщо методика лікування не виходить за рамки офіційної медицини. Нетрадиційні методи лікування виключені зі списку послуг страхової компанії.

У Швейцарії всі громадяни, що проживають в країні повинні бути застраховані. Особливістю лікарняних кас Швейцарії є надання ними обох видів страхування - обов'язкового і добровільного. Таким чином, не треба шукати інші страхові компанії для «придбання» додаткових медичних послуг.

Ще одна відмінна риса системи медичного страхування в Швейцарії: громадяни вносять особистий внесок у лікарняну касу, яку обирають самі. Внески не залежать від доходу і різняться в тій чи іншій касі.

Лікарняні каси працюють з лікарями та клініками, які включені в так званий список договірних установ і фахівців. Можливість працювати із застрахованими надана кращим медичним клінікам, що гарантує високу якість обслуговування. Дана тенденція поширюється і на лікарські препарати. Лікарняна каса не оплатить вартість медикаментів, що не входять до «списку» лікарських препаратів. Обмеження гарантують високу ефективність і результативність терапії.

У Швейцарії обов'язкове медичне страхування включає і профілактичні заходи. Вакцинація проти грипу, медичний огляд один раз на рік - запобіжні заходи, спрямовані на попередження захворювання, його своєчасну діагностику.

Як і в інших європейських країнах, застрахований в Швейцарії оплачує частину суми за надане лікування, що становить 10%.

Заслуговує на увагу і системамедичного страхування в Ізраїлі. Охорона здоров'я Ізраїлю - це висококваліфіковані лікарі, що використовують у своїй практиці останні досягнення медичної науки, а також сучасні медичні клініки, оснащені новітнім обладнанням. Кількість медичних працівників на одного жителя землі обітованої - найбільше у світі[2].

Статистика свідчить, що середня тривалість життя в Ізраїлі - одна з найвищих (жінок - 79,4 року, чоловіків - 75,5), дитяча смертність - одна з найнижчих у світі (6,8 на 1000 новонароджених)[3].

Медицина Ізраїлю є квінтесенцією державної і соціальної медицини, а саме гарантією надання всім мешканцям медичної допомоги за допомогою лікарняних кас. Страховий внесок справляється у вигляді податку на охорону здоров'я. В Ізраїлі діє «Закон про державне страхування здоров'я», основні положення якого: страхування здоров'я є обов'язковим для кожного громадянина; державна система медичного страхування гарантує надання медичної допомоги всім жителям країни.

В Ізраїлі існує чотири лікарняні каси, які надають стандартний набір медичних послуг. Кожен має право вибрати будь-яку касу.

Пацієнт в Ізраїлі активно бере участь у лікувальному процесі, володіє інформацією на всіх етапах лікування та діагностики. Існує «кошик здоров'я» - набір обов'язкових медичних послуг, запропонованих пацієнту при різних захворюваннях. Перелік послуг постійно оновлюється з урахуванням нових медичних технологій і сучасних лікарських препаратів. Якщо застрахований бажає отримати медичну послугу, яка не входить до цього списку, він оплачує її самостійно.

«Кошик здоров'я» включає консультацію терапевта і вузьких фахівців, діагностичні та лабораторні дослідження.

Для Ізраїлю характерна відсутність такого виду медичного сервісу, як виклик лікаря додому. Якщо пацієнт тяжко хворий і не може встати з ліжка, викликають швидку допомогу. Швидка допомога в Ізраїлі представлена службою «Амбуланс» (Ambulance). Застрахований пацієнт безкоштовно отримує першу невідкладну допомогу та лікарські препарати, а також проходить необхідне діагностичне дослідження. За свідченнями пацієнт може бути доставлений машиною швидкої допомоги до лікарні. Безкоштовне лікування в стаціонарі гарантовано, якщо застрахованого пацієнта направив на лікування лікуючий лікар або лікар швидкої допомоги.

Гострим для громадян Ізраїлю є питання оперативного лікування. Держава покриває велику частину витрат, але менша частина іноді виражається у значних сумах. Оперативне лікування в Ізраїлі дороге. Звичайно, мета виправдовує засоби, бо кваліфікація лікарів досить висока, обладнання і лікарські препарати - сучасні. Деякі операції для застраховано особи обходяться досить дорого.

Застраховані громадяни можуть придбати ліки зі значною знижкою за рецептом лікаря, а також ті, які включені до списку, затвердженого лікарняною касою.

За додаткову плату застрахований може отримати додаткове медичне обслуговування, а саме трансплантацію органів і тканин, операції і лікування за кордоном, нетрадиційне лікування, знижки на стоматологічне лікування та ін .

Дітям в Ізраїлі надається безкоштовний медичний сервіс з перших хвилин життя. Їх спостерігають педіатри поліклінік або центров для щеплень. Їм роблять всі щеплення, що входять в схему вакцинації для новонароджених, дітей дошкільного та шкільного віку, які затверджені Міністерством охорони здоров'я.

Східний феномен страхової медицини не обмежується Ізраїлем. Існує ще одна держава - «диво»медичного страхування на кордоні Схід-Захід - Японія. За порівняно короткий період Японія досягла кращих у світі показників стану здоров'я. Середня тривалість життя чоловіків - 76,9 року, жінок - 82,9 року.

Медичні послуги в Японії представлені двома системами. Національна система страхування працює за територіальним принципом, гарантуючи медичну допомогу власникам дрібних підприємств і членам їх сімей, а також інвалідам та незаможним. Розмір страхового внеску невеликий, залежить від доходу і складу сім'ї. Держава фінансує майже половину внеску. Страхування здійснюють місцеві органи влади (селищні, сільські, міські).

Страхування осіб найманої праці організовано за виробничим (професійим) принципом. Уряд бере на себе витрати по страхуванню працівників дрібних і середніх підприємств, а також моряків.

Державні службовці та працівники великих підприємств страхуються за допомогою страхових товариств, розділених за професійною ознакою. Внески платять застраховані, роботодавці і держава. Розмір внеску визначається заробітком, але не перевищує встановленої межі. Діє децентралізована система охорони здоров'я, важливим принципом якої є те, що статус громадянина визначає його страховку, за винятком можливості вибору. Існує система страхування осіб у віці старіше 70 років, яка фінансується за рахунок відрахувань страхових товариств.

У Японії медичне страхування не гарантує безкоштовний сервіс. Частина вартості послуг оплачує застрахований. Так, у національній системі страхування Японії застрахований оплачує 30% вартості медичних послуг. У страхових товариствах і в системі державного страхування застрахований оплачує 10% витрат на лікування, члени його сім'ї - 20% за стаціонарне і 30% - за амбулаторне лікування.

У Японії існує бальна система оплати медичних послуг, тобто кожна консультація, обстеження, оперативне лікування оцінюються в балах. Розцінки єдині для всіх медичних установ у всіх містах країни. Вартість хірургічної операції в Японії в 3-4 рази нижче, ніж у США.

У Японії медичні установи виставляють рахунок за лікування не страховим товариствам або державним структурам, а фондам оплати медичних послуг. Ці фонди перевіряють адекватність суми і відповідність загальним стандартам лікування. Тільки після такої перевірки (іноді протягом двох місяців) рахунки підлягають оплаті[4].

Страховка покриває велику частину вартості амбулаторних послуг, а також перебування в стаціонарі. Можливість вибору медичного закладу не обмежена. Вартість медикаментів застраховані оплачують самі за ціною, встановленою державою, без аптечних надбавок.

Японська система охорони здоров'я - поєднання державного і соціального страхування, - в основі якої приватні медичні послуги, вартість яких регулюється урядом. Для необізнаного це виглядає таким собі з'єднанням структур у національному обрамленні з різними переплетеннями і лабіринтами. Але це тільки на перший погляд. На ділі все взаємопов'язано, дієво і результативно.

Отже, загалом система медичного страхування закордоном є досить дієвою для громадян, які у зв’язку з цим не шукають можливості скористатися будь-якими пільгами, щоб зекономити на придбанні ліків чи оплаті послуг лікарів.

Законодавцям в Україні варто замислитися над запозичення позитивного досвіду застосування страхової медицини, оскільки з її запровадженням відпаде чимало проблем, які пов’язані з пільгами, підвищенням пенсій тощо.

Ну а поки що – віз і далі там…

 

Анастасія Канунікова,

Центр громадської адвокатури

 


  Версія для друку

  Лінк на e-mail